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醫保政策

新聞來源:醫保辦  發布者:管理員  發布時間:2018-08-28  點擊量:12810

一、職工、居民醫保病人住院:

1、攜帶醫??ê腿朐和ㄖ獑蔚匠鋈朐航Y算處辦理入院手續(意外傷害的病人除外)。預付金:職工預交住院醫療費用的40%(居民50%);住院期間住院費用實時上傳進行預結算,預報銷的費用可充預付金。

 

2、意外傷害的病人要填寫意外傷害審批表,床位醫生簽字,攜帶門急診病歷或入院記錄單到門診二樓醫保窗口審批同意后方可按醫保住院,意外傷害審批之前先按自費辦理住院。

 

3、報銷比例

醫院等級

患者身份

起付線

報銷比例

三級醫院

退休職工

1000

95%

三級醫院

在職職工

1000

90%

三級醫院

在校學生(含幼兒園學生)

700

70%

三級醫院

其他居民

700

60%

注:一年度中第二次住院起付線降低200元,第三次住院不再支付起付費用

 

 4、住院期間的大型儀器檢查個人先自付10%。

例如:CT、彩超、核磁共振、直線加速器等。

 

二、職工、居民醫保大病補充保險起付標準及補助比例

門診規定病種及住院個人自付的部分享受大病補充保險。將大病補充保險起付標準調整為8000元,大病補充保險補助范圍和補助比例維持不變:

起補點

起補點以上費用分段

補助比例

 

 

 

 

 

8000元

8000元以上至1萬元

30%

1萬元以上至2萬元

40%

2萬元以上至3萬元

50%

3萬元以上至4萬元

55%

4萬元以上至5萬元

60%

5萬元以上至6萬元

65%

6萬元以上至7萬元

70%

7萬元以上至8萬元

75%

8萬元以上補助

80%

上不封頂

 

三、門診規定病種

1、我市門診規定病種有33種:慢性阻塞性肺病、活動性肺結核(包括其他臟器結核)、心力衰竭、冠心病、Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血壓病、炎性腸炎、肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎、腎病綜合癥、血友病、慢性腎功能衰竭(氮質血癥期)、慢性再生障礙性貧血、飲食控制無效糖尿病、類風濕性關節炎、系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡、帕金森病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析、精神病維持治療期、腦血管意外恢復期、組織器官移植手術后門診使用抗排斥及免疫抑制劑、多發性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、干燥綜合癥、原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、癲癇、強直性脊柱炎、自身免疫性肝炎、腫瘤門診隨訪期、腫瘤鞏固治療期

 

2、門診規定病種如何辦理?

①所申請的病種必須在本市基本醫療保險的33種規定疾病范圍內。

②由定點醫療機構相關的??瓶浦魅螌徍瞬⑻顚懸幎ú》N申請表,患者攜帶申請表、門診就診記錄(或住院出院小結)及相關檢查陽性資料及購藥發票,到門診二樓醫保窗口審核,再報市醫保中心審核后確認。

③門診規定病種審核通過后患者即可選一家定點醫療機構和一家定點藥店進行診療和取藥。原則上一個年度內不得變更。(惡性腫瘤門診放化療、組織器官移植術后使用免疫抑制劑、尿毒癥門診透析、腫瘤鞏固治療期、腫瘤門診隨訪期只能選擇一家有能力提供專業醫療服務的定點醫療機構)。

 

四、醫保轉診相關程序(市本級醫保病人)

1、在我院首診需要轉市外住院患者,相關專業科室填寫《馬鞍山市基本醫療保險轉診表》,參保人員本人(家屬)攜帶簽字確認的轉診表到我院醫保辦備案,由醫保辦每日將轉診人信息上傳市醫保中心,市醫保中心負責上傳到省平臺 。

 2、參保人員辦理市外住院轉診備案手續后,并持有安徽省人力資源和社會保障廳制作的社會保障卡,同時所選擇的醫院已接入全國跨省異地就醫結算平臺,即可直接到市外就診醫療機構劃卡辦理入院和出院手續,按規定實時享受醫保待遇。無法劃卡辦理入院的,現金結算后帶轉診單、社??跋嚓P資料回本市醫保中心報銷。

3、急診或節假日無法完成轉診備案手續的,限5個工作日內補辦轉診手續。

4、 參保人員轉往市外醫療機構診治的,就診醫療機構必須是當地基本醫療保險定點的三級甲等醫療機構。

5、轉診有效期為一個月,超過一個月未轉診治療的需重新辦理轉診手續。轉診申請限當次診治有效,當次診治結束有效期自動終止。

7、轉外治療期間因病情需要要到另一家醫療機構繼續治療的,不需要再辦理轉診手續,但轉出的醫療機構出院記錄中要有建議轉診記錄。

    

五、當涂、含山、和縣新農合病人住院:

1、攜帶身份證、住院通知單到出入院處即可直接辦理住院手續。新農合病人出院結算,須攜帶預交金收據、身份證到出入院結算處辦理結算手續。

 

2、補償比例

醫療等級

新農合類別

起付線

補償比例

三級醫院

當涂

1470

70%

三級醫院

含山

1470

70%

三級醫院

和縣

1470

70%

注:五保戶不設起付線,重點優撫及低?;颊咦≡貉a償,免除參合年度內首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要多次住院的特殊慢性病患者,只設一次起付線。

 

3、保底補償

住院實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比,如果低于該地區新農合保底補償比例,則按照保底補償比例,計算補償金額。

醫療等級

新農合地區

保底補償費用

補償費用段

保底補償比例

三級醫院

當涂

住院總費用—起付線


45%

三級醫院

含山

住院總費用—起付線

5萬以下

40%

三級醫院

含山

住院總費用—起付線

5—10萬

50%

三級醫院

含山

住院總費用—起付線

10萬以上

60%

三級醫院

和縣

住院總費用—起付線

5萬以下

50%

三級醫院

和縣

住院總費用—起付線

5—10萬

55%

三級醫院

和縣

住院總費用—起付線

10萬以上

60%

 

4、含山、和縣新農合貧困人口住院

①含山、和縣新農合貧困人口住院實行掛賬住院(不交預交金),貧困人口身份識別在門診二樓醫保窗口進行,確認身份后攜帶住院通知單到出入院結算處辦理住院手續。出院結算時劃身份證直接結算。

 

②報銷比例:

含山、和縣新農合貧困人口住院結算實行“三保障一兜底”一站式服務,即基本醫保、大病救助、醫療救助、政府兜底即時結報。一個年度內患者住院結算最高累計支付合規總費用5000元。


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